HISTORIA CLINICA

 

FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre: María Teresa García Solís   Genero: Femenino      Edad: 52 años

Estado civil: casada                       Ocupación: ama de casa

Lugar de Origen: Puebla   Fecha de nacimiento: 15-10-

Residencia (Dir. Y Tel.): Rio Salado, Colonia San Manuel.

Lugar y fecha: F.M.BUAP. Fisioterapia.

Hizo la historia: María Teresa Meneses García                

 

 

 

I.- INTERROGATORIO

 

 

1.-ANTECEDENTES FAMILIARES: Preguntar sobre:

Estado de salud, enfermedad o causas de defunción de abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge e hijos.

 

Sífilis, tuberculosis, cardiopatías, obesidad, diabetes, artritis, toxicomanías, alergias, enfermedades mentales o nerviosas: Preguntado y negado.

 

 

DESCRIBIR LO POSITIVO:

El paciente comenta que su abuela materna falleció de asma.

 

 

2.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: contestar.

 

1.- Alimentación: No. de comidas: tres       Cantidad y Calidad: desayuno: cóctel de frutas, un plato de enchiladas, un huevo, y frijoles; comida: sopa de pasta, pescado y ensalada de lechuga; cena: un plato de cereal y fruta. Balanceado.

 Horario: Desayuno:   10:30 am.   Comida: 3:30 pm.        Cena: 8:00 pm.

2.- Habitación: En que duerme: En cama matrimonial   Piso: cemento    

     Aireación: Dos ventanas      Iluminación: Un foco      Hacinamiento: No presenta

     Promiscuidad: 1 pareja  Fecalismo: No evacua al aire libre       Agua: potable      

Drenaje:    Si       Ambiente: agradable

3.- Hábitos higiénicos: Baño diario, lavado de dientes dos veces al día, lavado  de manos antes y después  de tomar alimento y antes y después de ir al baño.

4.- Toxicomanías: Ninguna.

5.- Ocupaciones anteriores: secretaria de escuela particular          Actual: ama de casa

     Higiene:   cuenta con drenaje, agua potable, baños suficientes, buena aireación e iluminación.           Jornada de trabajo:

6.- Escolaridad: especialidad secretaria

 

 

2. b) ANTECEDENTES PERSONALES  PATOLOGICOS:

 

1.- Sarampión, rubéola, parotiditis, meningitis, poliomielitis. Preguntado y negado.

2.- Sífilis, gonorrea, chancro blando y duro, crestas verrugas en genitales. Preguntado y negado.

3.- Tuberculosis. Preguntado y negado.

4.- Paludismo. Preguntado y negado.

5.- Tifoidea y otras salmonelosis. Preguntado y negado.

6.- Fiebre de Malta. Preguntado y negado.

7.- Hepatitis infecciosa. Preguntado y negado.

8.- Otitis. Preguntado y negado.

9.- Amigdalitis. Preguntado y negado.

10.- Fiebre Reumática, Corea. Preguntado y negado. 

11.- Parasitosis, disentería amibiana. Preguntado y negado.

12.- Diabetes mellitus. Preguntado y negado.

13.- Alergias (a que causa). Preguntado y negado.

14.- Neurológicos y psiquiátricos. Preguntado y negado.

15.- Trasfusiones. Preguntado y negado.

16.- Inmunizaciones. Preguntado y negado.

17.- Traumatismos, mutilaciones y operaciones. Preguntado y negado.

 

DESCRIBIR LO POSITIVO:

El paciente comenta haber padecido a los 8 años varicela.

 

3.-PADECIMIENTO ACTUAL.

 

Describirlo conforme a los lineamientos que a continuación se dan, con lenguaje fluido, entendible y en ese orden.

 

1.- Nociones de tiempo (fecha de iniciación).

2.- Noción de sitio, causa, circunstancia.

3.- Síntomas cardinales en orden cronológico.

4.- Evolución hasta el momento actual.

5.- Si coexisten varios padecimientos, anotar en primer término el cuadro que se estime más importante.

 

DESCRIPCION.

Paciente asintomático

4.- DEMAS APARATOS Y SISTEMAS.

 

 

 

APARATO DIGESTIVO:

 

 

1.- Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca seca, dolor bucal. Preguntado y negado.

2.- Masticación, deglución, odinofagia, disfagia. Preguntado y negado.

3.- Eructos, agruras, regurgitaciones y pirosis. Preguntado y negado.

4.-Nausea, vomito, hematemesis y melena. Semiologia. Preguntado y negado.

5.- Dolor abdominal o sus equivalentes. Semiologia. Preguntado y negado.

6.- Meteorismo, borborigmos, flatulencia, indigestión. Semiologia. Preguntado y negado.

7.- Evacuación normal. Constipación, diarrea (caracteres). Preguntado y negado.

8.- Caracteres de las evacuaciones (melena, sangre fresca, moco, pus, parásitos, adelgazamiento de heces: Semiologia). Preguntado y negado.

9.- Prurito, ardor anal, presencia de sangre o pus en la ropa interior. Preguntado y negado.

10.- Dolor rectal, pujo, tenesmo. Semiologia. Preguntado y negado.

11.- Cólico hepático. Dolor pancreático. Semiologia. Preguntado y negado.

12.- ictericia, coluria, acolia. Esteatorrea: evacuaciones con grasa, con espuma. Preguntado y negado.

 

 

APARATO RESPIRATORIO:

 

1.- Rinorrea, epistaxis, ardor, dolor y prurito nasal. Preguntado y negado.

2.- Permeabilidad nasofaringea. Semiologia. Preguntado y negado.

3.- Disfonía. Semiologia. Preguntado y negado.

4.- Dolor, ardor, prurito, opresión retroesternal. Preguntado y negado.

5.- Estertores audibles, especificar su horario. Preguntado y negado.

6.- Disnea. Semiologia. Dolor toracico. Semiologia. Preguntado y negado.

7.- Tos caracteres. Semiologia. Preguntado y negado.

8.- Hemoptisis. Semiologia. Cianosis. Semiologia. Preguntado y negado.

 

 

APARATO CIRCULATORIO.

 

1.- Disnea (de esfuerzos, de decúbito o paroxística). Preguntado y negado.

2.- Palpitaciones precordiales (ligadas o no al esfuerzo). Preguntado y negado.

3.- Dolor precordial. Semiologia. Preguntado y negado.

4.- Edemas (horario, sitio, extensión). Semiologia. Preguntado y negado.

5.- Acroparestesias, fotopsias, acufenos transitorios, mareos. Preguntado y negado.

6.- Cefalea, sensación de opresión craneana. Semiologia. Preguntado y negado.

7.- Claudicación intermitente. Preguntado y negado.

APARATO HEMOPOYÉTICO

 

Tendencia al sangrado: epistaxis, petequias, menorragia, melena, hematuria, hemorragia excesiva después de extraer un diente. Preguntado y negado.

Manifestaciones de anemia: astenia, adinamia, dificultad respiratoria, lipotimias por cambios de posición, cefaleas, desmayos, taquicardia, hipotensión, pérdida del conocimiento, inquietud, sed, disnea, sudoración, febrícula e irritabilidad. Preguntado y negado.

Signos de choque: hipotensión, hipoestesia e hipotermia. Preguntado y negado.

Policitemias: cefalea, mareos, tinnitus, vértigo, visión borrosa, cianosis. Preguntado y negado.

Leucopenias: úlceras bucales. Preguntado y negado.

Manifestación de infección: fiebre, escalofríos, mialgias, fotofobia, deshidratación. Preguntado y negado.

Manifestaciones de leucemia: anemia, hemorragias, linfadenopatía, espleno y hepatomegalias, anorexia, pérdida de peso y febrícula. Preguntado y negado.

 

SISTEMA ENDOCRINOLOGICO:

 

Adenohipofisis: acromegalia, gigantismo, enanismo, pubertad precoz o tardía, galactorrea, impotencia, frigidez femenina, ginecomastia, polidipsia y poliuria. Preguntado y negado.

Tiroides: tumores en el cuello, fístulas en la base de la lengua, exoftalmos uni o bilateral, dolor en el cuello, odinofagia, disfagia, disfonia, taquicardia, aumento de la temperatura, nerviosidad, irritabilidad, sudoración de palma de manos, pérdida de peso, lentitud de respuesta en el pensamiento y crecimiento, fatiga fácil. Preguntado y negado.

Paratiroides: espasmos musculares, tetania, cálculos renales, disfonía, paresia transitoria, ulcera peptica.  Preguntado y negado.

Suprarrenales: amenorrea, virilismo o hirsutismo, edemas, cara de luna, joroba de búfalo, cambios manifiestos en la pigmentación de la piel y mucosas, obesidad, osteoporosis, trastornos de la menstruación. Preguntado y negado.

Páncreas: polifagia, polidipsia, poliuria. Preguntado y negado.

NUTRICION:

 

Sed, debilidad muscular, edema, falta de crecimiento, anemia, hemorragias trastornos mentales, depresión, diarrea, anorexia, parestesias, fatiga, dolor muscular, temblores, caries dental. Preguntado y negado.

 

SISTEMA REUMATOLOGICO:

 

Rigidez matutina, artralgias, dolor a los movimientos. Hinchazón de las articulaciones, nódulos subcutáneos, debilidad muscular, enrojecimiento de alguna articulación, fiebre. Preguntado y negado.

 

 

 

APARATO GENITAL EN LA MUJER: contestar

 

1.- Menarquia: 11 años    Caracteres de la menstruación: ritmo  cada 28 días   duración: tres a cinco días    cantidad: normal         dolor: si   

2.- Número de embarazos: 6   partos: 1  abortos: 3. Cesáreas: 2

Partos prematuros: ninguno   Mortinatos: ninguno

3.- Número de productos nacidos vivos: 3.   distosias: ninguno

4.- Embarazos múltiples: ninguno  toxemias gravídas: ninguna      atención de sus partos:si

5.- Tensión premenstrual: ninguna

6.- Amenorrea: no    Oligomenorrea: no   Hipomenorrea: no  

7.- Hipermenorrea: no   Polimenorrea: no   Leucorrea: no

8.- Líbido: normal 

9.- Dolor genital. Semiología: ninguno

10.- Glándulas mamarias: dolor: ninguno    secreciones: no   tumores: no   erupciones: no   galactorrea: no    edema: no

11.- Menopausia: si   Metrorragia: no

12.- Climaterio: no

 

APARATO URINARIO: contestar

 

1.- Dolor renal de vías urinarias. Semiologia.: no

2.- Diuresis en 24 hrs.: no

3.- Micción: Caracteres y Semiologia: normal

4.- Orina: caracteres: Clara: si      Turbia: no      Con sangre: no        Pus: no

Con arenillas: no    Otro color: no         Con dolor: no

5.- Edema. Semiologia.: no

6.- Expulsión de cálculos: no

 

 

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: contestar

 

1.- Dolor óseo, muscular y articular: sitio, irradiación, intensidad, duración, localización, agentes causales, probables, circunstancias en que aparecen y calidad de dolor.: no

2.- Amplitud de los movimientos osteoarticulares: todos

3.- Movimientos osteoarticulares anormales.: ninguno

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO:

 

1.- Movilidad: voluntaria, involuntaria. Parálisis, paresias, temblores. Preguntado y negado.

2.- Sensibilidad: Superficial: Anestesia, hiperestesia, hipoestesia, disestesia, parestesia, algias. Profunda: muscular, osea, articular y propioceptiva. Preguntado y negado.

3.- Distonías neurovegetativas: sudoración, irritabilidad, cambios de carácter. Preguntado y negado.

 

 

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: contestar

 

1.- Vista: dismetropia, amaurosis, diplopia, escotomas, hemeralopia y fotosfenos persistentes: astigmatismo, miopía y stagmus.

2.- Olfato: anosmia, cacosmia: normal

3.- Oído: anacusias, hipoacusias, acufenos persistentes, tinnitus uni o bilateral: normal

4.- Oído: vértigo, trastornos del equilibrio: normal

5.- Gusto: Determinar los sabores: dulce, amargo, acido, salado, alcalino: normal Alteraciones en el gusto: ninguna

 

 

ESTADO PSIQUIATRICO: Contestar.

 

1.- Estado psíquico-somático, personalidad psíquica, excitabilidad, depresión, angustia, memoria, adaptación, miedos, ira, indiferente, apasionado, ansiedad, calma, preocupación, melancolía, mal humor, buen humor, ríes, pesimista, optimista, olvidos, odio, empatia y templaza.: Preguntado y negado

 

Las tres esferas: sitio lugar y tiempo:

 

Cuenta con las tres esferas

 

5.- SINTOMAS GENERALES: Subrayar y anotar.

 

Calosfrio, quebranto, escalofrío, fiebre: sudoración, variaciones en el  peso     Kg., astenia, adinamia, diaforesis y deshidratación.

Preguntado y negado

6.- TERAPEUTICA EMPLEADA. Contestar.

 

a.- Remedios caseros: Preguntado y negado.

b.- Medicamentos: Cuales: Preguntado y negado.

Enumerarlos: Preguntado y negado.

Prescritos por facultativo: Automedicacion: Preguntado y negado.

No medico: Preguntado y negado.

c.- Quirúrgica: nombre: Preguntado y negado.

 

7.- EXAMENES REALIZADOS. Contestar.

 

a.- Laboratorio: análisis, histopatológicos: nombres, fechas: no cuenta con estudios.

Resultados: ningún estudio

b.- De gabinete: Radiología: nombres, fechas y resultados: ningún estudio

Electrocardiograma: ningún estudio

Endoscópicos, nombres: ningún estudio

c.- Operaciones exploradoras: ninguna operación.

 

 

II.-EXPLORACION FISICA.

 

1.- DATOS GENERALES: Anotar.

Peso: no valorado

Estatura: no valorada

Pulso: no valorado

Presión arterial: no valorada

Temperatura: no valorada.

Respiración: murmullo vesicular normal.

 

Nota: los datos no valorados fue debido a que la px se encontraba en cama.

 

2.- INSPECCION GENERAL: Contestar.

 

Sexo: femenino Raza: mestiza Edad aparente:18años

Integridad anatómica: completa. Constitución: normal.

Conformación: normolínea. Facies :no

Actitud: ninguna. Marcha: no valorada

Respiración:

Movimientos anormales:

Conciencia: si Inteligencia: si

Medio ambiente: agradable

Fenotipo: habito corporal (tipos), temperamento (animo), y capacidad reactiva.

Tipos: picnico: astenico: atlético: atlético .di plástico:

Temperamento: esquizotimico:si

Ciclotímico: enequetico

Capacidad reactiva: neurodistonico-vagal:si. alérgico:

Simpaticotonico: bradistrofico:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.- CABEZA

 

A.- CRANEO

 

INSPECCION Y PALPACION: Contestar.

Forma y volumen :no valorado.
Estado de la superficie(cuero cabelludo)
Cabello: color castaño obscuro.		Implantación :femenino			Cantidad :escasa.
Fontanelas en el niño: no valorado				posterior
Huesos:frontal:buen estado.		parietales:no valorado..		temporales:no valorado
occipital:Buen estado
Cisuras:Rolando:no comprometido.			Silvio:no comprometido.

 

 

PARES CRANEALES

 

Olfatorio: no valorado.
Óptico:px . : no valorado.
Motor ocular común:no  valorado
Patético:no comprometido.
Trigémino: : no valorado.
Motor ocular externo: : no valorado.	l
Facial: : no valorado.
Auditivo: no valorado.
Glosofaríngeo. : no valorado.
Neumogástrico. : no valorado.
Espinal: : no valorado.
Hipogloso: no valorado.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

 

–     Movilidad:

•      Movimientos involuntarios (temblores)

–     Sensibilidad:

•      Especial: Normal

•      General:

–     Superficial: Normal

–     Profunda: Con tono muscular disminuido

•      Reflectividad:

–     Tricipital: Normal

–     Rotuliano: Normal

–     Plantar: Normal

•      Tonicidad muscular:

–     Normal

•      Trofismo muscular:

–     Normal

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

B.- CARA

 

FRENTE. INSPECCION Y PALPACION: describir.
Forma y volumen:forma curvilínea
Estado de la superficie:
Movimientos:simetría en las cejas.
OJOS. INSPECCION Y PALPACION:
Cejas:son simetricas y son muy abundantes de color negro.
Parpado superior:no presenta dolor.
Parpado inferior:no presenta dolor.
Pestañas:grandes y de color negro.
Vía lagrimal:permeable.
Conjuntivas:no valorado
Escleróticas:de color blanco
Iris:de color café claro
Pupilas: son isocoricas
Reflejos:reflejo fotomotor
NARIZ. INSPECCION Y PALPACION: describir.
Forma y volumen:aguileña y normal.
Estado de superficie:piel grasosa
Movimientos:normales.
Huesos nasales:normales
Tabique:normal
Cornetes:no comprometidos.
Mucosa nasal:normal.
Secreciones:normales.
OIDOS. INSPECCION Y PALPACION: DESCRIBIR.
Orejas:son medianas.
Conducto auditivo externo:
Membrana timpánica:
Función auditiva:no podía escuchar
Función de equilibrio:
BOCA. INSPECCION Y PALPACION:
Labios:de color rosa,labio superior pequeño e inferior mediano.
Dientes:completos
Encías:son de color rosa y están normales.
Paladar:en buen estado.
Lengua:rosa y esta normal.
Faringe:normal con simetría en la uvula.
Pilares amigdalinos:		en buen estado.
Úvula:	en buen estado.
Amígdalas:en buen estado.

 

 

4.- CUELLO

 

 

INSPECCION Y PALPACION. Descripción.

 

CUELLO.
Forma	clindrica
Volumen	normal
Estado de superficie
Movimientos
Tiroides
Laringe.
		5.TORAX.
Forma		cono truncado
Volumen		normal
Estado de superficie		color normal,sin edema
Movimientos		inspiración y espiración normales
Piel		bronceada
APARATO CIRCULATORIO.
Auscultación, caracteres de los ruidos cardiacos normales.
Localizacion,tiempo,ritmo,sistolico-diastolico,intensidad,timbre,frecuencia y ritmo
Mitral.:ritmo normal, intensidad normal,normales sistole y distole,intensidad normal
Tricuspide	ritmo normal,intensidad normal,dsistole y diastole normales
Aortica	ritmo normal,intensidad baja,dsistole y diastole normales
Pulmonar	ritmo normal,intensidad normal,dsistole y diastole normales
Soplos:localizacion,caracteres momento, intensidad y propagacion						ausentes
EXTREMIDADES
Integridad	Completa
Forma	Normal
Faneras	color normal
Ganglios	en buen estado
Edema	en buen estado
Integridad y estado de las articulaciones			completa y movimiento normal
Movimiento	No valorado
Sensibilidad	normal
Reflectividad	No valorado
Tonicidad	Normal
Troficidad	no presenta

 

 

 

6.- ABDOMEN

 

INSPECCION:

Actitud: Forma: Volumen:

Estado de la superficie:

Circulación colateral: Cicatrices: Movimientos:

NOTA :NO VALORADO.

 

Deformidades del abdomen:

1.- De la pared: Grosor del panículo adiposo:          cm. Edema: Hernias: Tumores: Hematomas: Heridas: Diastasis:

2.- Del peritoneo: Ascitis: Abscesos: Adherencias: Peritonitis:

3.- De las vísceras: Tumores: Útero grávido: Hepatoesplenomegalia: Nefromegalila: Aneurisma:

 

Palpación: Palpación superficial: signos de irritación peritoneal: Hiperestesia: Hiperbaralgesia: Dolor a la presión profunda: Dolor a la descompresión: Abdomen de madera: Defensa muscular: Distensión abdominal. Puntos y zonas dolorosas:

 

7.- PELVIS

INSPECCION, PALPACION Y ASUCULTACION

EN EL HOMBRE

Testículos

Ingles

Ano

Próstata

Vesículas seminales

Miembro viril

DIAGNOSTICO                                                                          

                                                                                                                          

                                                                                                                                              

                                                                                                                                            

                                                                                                                                            

                                                                                                                                              

PLAN                                                                                       

                                                                                                                                              

                                                                                                                          

                                                                                                                                              

TRATAMIENTO.