HISTORIA
CLINICA
FICHA
DE IDENTIFICACION:
Nombre: María Teresa García Solís Genero: Femenino Edad: 52 años
Estado civil: casada Ocupación: ama de
casa
Lugar de Origen: Puebla Fecha de nacimiento: 15-10-
Residencia (Dir. Y Tel.): Rio Salado, Colonia San Manuel.
Lugar y fecha: F.M.BUAP. Fisioterapia.
Hizo la historia: María Teresa Meneses García
I.- INTERROGATORIO
1.-ANTECEDENTES FAMILIARES: Preguntar
sobre:
Estado de salud, enfermedad o causas de defunción de
abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge e hijos.
Sífilis, tuberculosis, cardiopatías, obesidad,
diabetes, artritis, toxicomanías, alergias, enfermedades mentales o nerviosas:
Preguntado y negado.
DESCRIBIR LO POSITIVO:
El paciente comenta que su abuela materna falleció de
asma.
2.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: contestar.
1.-
Alimentación: No. de comidas: tres Cantidad y Calidad: desayuno: cóctel
de frutas, un plato de enchiladas, un huevo, y frijoles; comida: sopa de pasta,
pescado y ensalada de lechuga; cena: un plato de cereal y fruta. Balanceado.
Horario:
Desayuno: 10:30 am. Comida: 3:30 pm. Cena: 8:00 pm.
2.- Habitación:
En que duerme: En cama matrimonial Piso:
cemento
Aireación: Dos ventanas Iluminación: Un foco
Hacinamiento: No presenta
Promiscuidad: 1 pareja Fecalismo: No
evacua al aire libre Agua: potable
Drenaje: Si Ambiente: agradable
3.- Hábitos
higiénicos: Baño
diario, lavado de dientes dos veces al día, lavado de manos antes y después de tomar alimento y antes y después de ir al
baño.
4.- Toxicomanías:
Ninguna.
5.- Ocupaciones
anteriores: secretaria de escuela particular Actual: ama de casa
Higiene: cuenta con drenaje, agua potable, baños suficientes, buena aireación
e iluminación. Jornada
de trabajo:
6.- Escolaridad: especialidad secretaria
2.
b) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
1.- Sarampión, rubéola, parotiditis, meningitis,
poliomielitis. Preguntado y negado.
2.- Sífilis, gonorrea, chancro blando y duro, crestas
verrugas en genitales. Preguntado y negado.
3.- Tuberculosis. Preguntado y negado.
4.- Paludismo. Preguntado y negado.
5.- Tifoidea y otras salmonelosis. Preguntado y
negado.
6.- Fiebre de Malta. Preguntado y negado.
7.- Hepatitis infecciosa. Preguntado y negado.
8.- Otitis. Preguntado y negado.
9.- Amigdalitis. Preguntado y negado.
10.- Fiebre Reumática, Corea. Preguntado y
negado.
11.- Parasitosis, disentería amibiana. Preguntado y
negado.
12.- Diabetes mellitus. Preguntado y negado.
13.- Alergias (a que causa). Preguntado y negado.
14.- Neurológicos y psiquiátricos. Preguntado y negado.
15.- Trasfusiones. Preguntado y negado.
16.- Inmunizaciones. Preguntado y negado.
17.- Traumatismos, mutilaciones y operaciones.
Preguntado y negado.
DESCRIBIR LO POSITIVO:
El paciente comenta haber padecido a los 8 años
varicela.
3.-PADECIMIENTO ACTUAL.
Describirlo conforme a los lineamientos que a
continuación se dan, con lenguaje fluido, entendible y en ese orden.
1.- Nociones de tiempo (fecha de iniciación).
2.- Noción de sitio, causa, circunstancia.
3.- Síntomas cardinales en orden cronológico.
4.- Evolución hasta el momento actual.
5.- Si coexisten varios padecimientos, anotar en
primer término el cuadro que se estime más importante.
DESCRIPCION.
Paciente
asintomático
4.- DEMAS APARATOS Y SISTEMAS.
APARATO
DIGESTIVO:
1.- Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca seca,
dolor bucal. Preguntado y negado.
2.- Masticación, deglución, odinofagia, disfagia.
Preguntado y negado.
3.- Eructos, agruras, regurgitaciones y pirosis.
Preguntado y negado.
4.-Nausea, vomito, hematemesis y melena. Semiologia.
Preguntado y negado.
5.- Dolor abdominal o sus equivalentes. Semiologia.
Preguntado y negado.
6.- Meteorismo, borborigmos, flatulencia, indigestión.
Semiologia. Preguntado y negado.
7.- Evacuación normal. Constipación, diarrea
(caracteres). Preguntado y negado.
8.- Caracteres de las evacuaciones (melena, sangre
fresca, moco, pus, parásitos, adelgazamiento de heces: Semiologia). Preguntado
y negado.
9.- Prurito, ardor anal, presencia de sangre o pus en
la ropa interior. Preguntado y negado.
10.- Dolor rectal, pujo, tenesmo. Semiologia.
Preguntado y negado.
11.- Cólico hepático. Dolor pancreático. Semiologia.
Preguntado y negado.
12.- ictericia, coluria, acolia. Esteatorrea:
evacuaciones con grasa, con espuma. Preguntado y negado.
APARATO
RESPIRATORIO:
1.- Rinorrea, epistaxis, ardor, dolor y prurito nasal.
Preguntado y negado.
2.- Permeabilidad nasofaringea. Semiologia. Preguntado
y negado.
3.- Disfonía. Semiologia. Preguntado y negado.
4.- Dolor, ardor, prurito, opresión retroesternal.
Preguntado y negado.
5.- Estertores audibles, especificar su horario.
Preguntado y negado.
6.- Disnea. Semiologia. Dolor toracico. Semiologia.
Preguntado y negado.
7.- Tos caracteres. Semiologia. Preguntado y negado.
8.- Hemoptisis. Semiologia. Cianosis. Semiologia. Preguntado
y negado.
APARATO
CIRCULATORIO.
1.- Disnea (de esfuerzos, de decúbito o paroxística).
Preguntado y negado.
2.- Palpitaciones precordiales (ligadas o no al
esfuerzo). Preguntado y negado.
3.- Dolor precordial. Semiologia. Preguntado y negado.
4.- Edemas (horario, sitio, extensión). Semiologia.
Preguntado y negado.
5.- Acroparestesias, fotopsias, acufenos transitorios,
mareos. Preguntado y negado.
6.- Cefalea, sensación de opresión craneana.
Semiologia. Preguntado y negado.
7.- Claudicación intermitente. Preguntado y negado.
APARATO
HEMOPOYÉTICO
Tendencia
al sangrado: epistaxis, petequias, menorragia, melena, hematuria,
hemorragia excesiva después de extraer un diente. Preguntado y negado.
Manifestaciones
de anemia: astenia, adinamia, dificultad respiratoria, lipotimias por cambios de
posición, cefaleas, desmayos, taquicardia, hipotensión, pérdida del
conocimiento, inquietud, sed, disnea, sudoración, febrícula e irritabilidad.
Preguntado y negado.
Signos
de choque: hipotensión, hipoestesia e hipotermia. Preguntado y negado.
Policitemias: cefalea,
mareos, tinnitus, vértigo, visión borrosa, cianosis. Preguntado y negado.
Leucopenias: úlceras
bucales. Preguntado y negado.
Manifestación
de infección: fiebre, escalofríos, mialgias, fotofobia, deshidratación.
Preguntado y negado.
Manifestaciones
de leucemia: anemia, hemorragias, linfadenopatía, espleno y hepatomegalias,
anorexia, pérdida de peso y febrícula. Preguntado y negado.
SISTEMA
ENDOCRINOLOGICO:
Adenohipofisis: acromegalia,
gigantismo, enanismo, pubertad precoz o tardía, galactorrea, impotencia,
frigidez femenina, ginecomastia, polidipsia y poliuria. Preguntado y negado.
Tiroides: tumores en el
cuello, fístulas en la base de la lengua, exoftalmos uni o bilateral, dolor en
el cuello, odinofagia, disfagia, disfonia, taquicardia, aumento de la
temperatura, nerviosidad, irritabilidad, sudoración de palma de manos, pérdida
de peso, lentitud de respuesta en el pensamiento y crecimiento, fatiga fácil.
Preguntado y negado.
Paratiroides: espasmos
musculares, tetania, cálculos renales, disfonía, paresia transitoria, ulcera
peptica. Preguntado y negado.
Suprarrenales: amenorrea,
virilismo o hirsutismo, edemas, cara de luna, joroba de búfalo, cambios
manifiestos en la pigmentación de la piel y mucosas, obesidad, osteoporosis,
trastornos de la menstruación. Preguntado y negado.
Páncreas: polifagia,
polidipsia, poliuria. Preguntado y negado.
NUTRICION:
Sed, debilidad muscular, edema, falta de crecimiento,
anemia, hemorragias trastornos mentales, depresión, diarrea, anorexia,
parestesias, fatiga, dolor muscular, temblores, caries dental. Preguntado y negado.
SISTEMA
REUMATOLOGICO:
Rigidez matutina, artralgias, dolor a los movimientos.
Hinchazón de las articulaciones, nódulos subcutáneos, debilidad muscular,
enrojecimiento de alguna articulación, fiebre. Preguntado y negado.
APARATO
GENITAL EN LA MUJER: contestar
1.- Menarquia: 11
años Caracteres de la
menstruación: ritmo cada 28 días duración:
tres a cinco días cantidad: normal dolor: si
2.- Número de embarazos: 6 partos: 1
abortos: 3. Cesáreas: 2
Partos prematuros: ninguno Mortinatos: ninguno
3.- Número de productos nacidos vivos: 3. distosias: ninguno
4.- Embarazos múltiples: ninguno toxemias
gravídas: ninguna atención de sus partos:si
5.- Tensión premenstrual: ninguna
6.- Amenorrea: no Oligomenorrea: no Hipomenorrea: no
7.- Hipermenorrea: no Polimenorrea: no Leucorrea: no
8.- Líbido: normal
9.- Dolor genital. Semiología: ninguno
10.- Glándulas mamarias: dolor: ninguno
secreciones: no tumores: no erupciones: no galactorrea: no edema: no
11.- Menopausia: si
Metrorragia: no
12.- Climaterio: no
APARATO
URINARIO: contestar
1.- Dolor renal de vías urinarias. Semiologia.: no
2.- Diuresis en 24 hrs.: no
3.- Micción: Caracteres y Semiologia: normal
4.- Orina: caracteres: Clara: si Turbia: no Con sangre: no Pus: no
Con arenillas: no Otro color: no Con dolor: no
5.- Edema. Semiologia.: no
6.- Expulsión de cálculos: no
SISTEMA
MUSCULOESQUELETICO: contestar
1.- Dolor óseo, muscular y articular: sitio,
irradiación, intensidad, duración, localización, agentes causales, probables,
circunstancias en que aparecen y calidad de dolor.: no
2.- Amplitud de los movimientos osteoarticulares: todos
3.- Movimientos osteoarticulares anormales.: ninguno
SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO:
1.- Movilidad: voluntaria, involuntaria. Parálisis,
paresias, temblores. Preguntado y negado.
2.- Sensibilidad: Superficial: Anestesia,
hiperestesia, hipoestesia, disestesia, parestesia, algias. Profunda: muscular,
osea, articular y propioceptiva. Preguntado y negado.
3.- Distonías neurovegetativas: sudoración,
irritabilidad, cambios de carácter. Preguntado y negado.
ORGANOS
DE LOS SENTIDOS: contestar
1.- Vista: dismetropia, amaurosis, diplopia,
escotomas, hemeralopia y fotosfenos persistentes: astigmatismo, miopía y stagmus.
2.- Olfato: anosmia, cacosmia: normal
3.- Oído: anacusias, hipoacusias, acufenos
persistentes, tinnitus uni o bilateral: normal
4.- Oído: vértigo, trastornos del equilibrio: normal
5.- Gusto: Determinar los sabores: dulce, amargo,
acido, salado, alcalino: normal
Alteraciones en el gusto: ninguna
ESTADO
PSIQUIATRICO: Contestar.
1.- Estado psíquico-somático, personalidad psíquica,
excitabilidad, depresión, angustia, memoria, adaptación, miedos, ira,
indiferente, apasionado, ansiedad, calma, preocupación, melancolía, mal humor,
buen humor, ríes, pesimista, optimista, olvidos, odio, empatia y templaza.: Preguntado y negado
Las tres esferas: sitio lugar y tiempo:
Cuenta
con las tres esferas
5.- SINTOMAS GENERALES: Subrayar y anotar.
Calosfrio, quebranto, escalofrío, fiebre: sudoración,
variaciones en el peso Kg., astenia, adinamia, diaforesis y
deshidratación.
Preguntado
y negado
6.- TERAPEUTICA EMPLEADA. Contestar.
a.- Remedios caseros: Preguntado y negado.
b.- Medicamentos: Cuales: Preguntado y negado.
Enumerarlos: Preguntado y negado.
Prescritos por facultativo: Automedicacion: Preguntado
y negado.
No medico: Preguntado y negado.
c.- Quirúrgica: nombre: Preguntado y negado.
7.- EXAMENES REALIZADOS. Contestar.
a.- Laboratorio: análisis, histopatológicos: nombres,
fechas: no cuenta con estudios.
Resultados: ningún estudio
b.- De gabinete: Radiología: nombres, fechas y
resultados: ningún estudio
Electrocardiograma: ningún estudio
Endoscópicos, nombres: ningún estudio
c.- Operaciones exploradoras: ninguna operación.
II.-EXPLORACION FISICA.
1.- DATOS GENERALES: Anotar.
Peso:
no valorado
Estatura:
no valorada
Pulso:
no valorado
Presión
arterial: no valorada
Temperatura:
no valorada.
Respiración:
murmullo vesicular normal.
Nota: los datos no valorados fue debido a que la px se
encontraba en cama.
2.- INSPECCION GENERAL: Contestar.
Sexo: femenino Raza: mestiza Edad
aparente:18años
Integridad anatómica: completa. Constitución: normal.
Conformación: normolínea. Facies :no
Actitud: ninguna. Marcha: no valorada
Respiración:
Movimientos anormales:
Conciencia: si Inteligencia: si
Medio ambiente: agradable
Fenotipo: habito corporal (tipos), temperamento
(animo), y capacidad reactiva.
Tipos: picnico: astenico: atlético: atlético .di
plástico:
Temperamento: esquizotimico:si
Ciclotímico: enequetico
Capacidad reactiva: neurodistonico-vagal:si.
alérgico:
Simpaticotonico: bradistrofico:
3.- CABEZA
A.- CRANEO
INSPECCION Y PALPACION: Contestar.
Forma y volumen :no
valorado.
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Estado de la
superficie(cuero cabelludo)
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Cabello: color castaño
obscuro.
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Implantación :femenino
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Cantidad
:escasa.
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Fontanelas en el niño: no
valorado
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posterior
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Huesos:frontal:buen
estado.
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parietales:no
valorado..
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temporales:no valorado
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occipital:Buen estado
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Cisuras:Rolando:no
comprometido.
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Silvio:no
comprometido.
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PARES CRANEALES
Olfatorio: no
valorado.
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Óptico:px . :
no valorado.
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Motor ocular común:no valorado
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Patético:no
comprometido.
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Trigémino: : no
valorado.
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Motor ocular externo: :
no valorado.
|
l
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Facial: : no valorado.
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Auditivo: no valorado.
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Glosofaríngeo. :
no valorado.
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Neumogástrico. : no
valorado.
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Espinal: : no
valorado.
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Hipogloso: no
valorado.
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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
– Movilidad:
•
Movimientos involuntarios (temblores)
– Sensibilidad:
•
Especial: Normal
•
General:
–
Superficial: Normal
–
Profunda: Con tono muscular disminuido
• Reflectividad:
– Tricipital: Normal
– Rotuliano: Normal
– Plantar: Normal
• Tonicidad muscular:
– Normal
• Trofismo muscular:
– Normal
B.-
CARA
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FRENTE. INSPECCION Y PALPACION: describir.
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Forma y volumen:forma
curvilínea
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Estado de la superficie:
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Movimientos:simetría
en las cejas.
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OJOS. INSPECCION Y PALPACION:
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Cejas:son simetricas y
son muy abundantes de color negro.
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Parpado superior:no
presenta dolor.
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Parpado inferior:no
presenta dolor.
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Pestañas:grandes y de
color negro.
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Vía lagrimal:permeable.
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Conjuntivas:no
valorado
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Escleróticas:de color blanco
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Iris:de color café
claro
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Pupilas: son
isocoricas
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Reflejos:reflejo
fotomotor
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NARIZ. INSPECCION Y PALPACION: describir.
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Forma y volumen:aguileña
y normal.
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Estado de superficie:piel
grasosa
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Movimientos:normales.
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Huesos nasales:normales
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Tabique:normal
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Cornetes:no
comprometidos.
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Mucosa nasal:normal.
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Secreciones:normales.
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OIDOS. INSPECCION Y PALPACION: DESCRIBIR.
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Orejas:son medianas.
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Conducto auditivo
externo:
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Membrana timpánica:
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Función auditiva:no
podía escuchar
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Función de equilibrio:
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BOCA. INSPECCION Y
PALPACION:
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Labios:de color
rosa,labio superior pequeño e inferior mediano.
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Dientes:completos
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Encías:son de color
rosa y están normales.
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Paladar:en buen
estado.
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Lengua:rosa y esta
normal.
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Faringe:normal con
simetría en la uvula.
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|
Pilares amigdalinos:
|
en buen
estado.
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|
Úvula:
|
en buen
estado.
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Amígdalas:en buen
estado.
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4.- CUELLO
INSPECCION Y PALPACION. Descripción.
CUELLO.
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Forma
|
clindrica
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Volumen
|
normal
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Estado de superficie
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Movimientos
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Tiroides
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Laringe.
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5.TORAX.
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Forma
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cono
truncado
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Volumen
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|
normal
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Estado de superficie
|
color
normal,sin edema
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Movimientos
|
inspiración
y espiración normales
|
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Piel
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|
bronceada
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APARATO
CIRCULATORIO.
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|
|
|
|
Auscultación, caracteres
de los ruidos cardiacos normales.
|
|
|
|
Localizacion,tiempo,ritmo,sistolico-diastolico,intensidad,timbre,frecuencia
y ritmo
|
|
Mitral.:ritmo normal,
intensidad normal,normales sistole y distole,intensidad normal
|
|
Tricuspide
|
ritmo
normal,intensidad normal,dsistole y diastole normales
|
|
|
Aortica
|
ritmo
normal,intensidad baja,dsistole y diastole normales
|
|
|
Pulmonar
|
ritmo
normal,intensidad normal,dsistole y diastole normales
|
|
|
Soplos:localizacion,caracteres
momento, intensidad y propagacion
|
ausentes
|
|
|
|
|
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|
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|
EXTREMIDADES
|
|
|
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|
|
Integridad
|
Completa
|
|
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|
|
|
|
Forma
|
Normal
|
|
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|
Faneras
|
color
normal
|
|
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Ganglios
|
en buen
estado
|
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|
|
Edema
|
en buen
estado
|
|
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|
|
|
Integridad y estado de
las articulaciones
|
completa y
movimiento normal
|
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Movimiento
|
No valorado
|
|
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Sensibilidad
|
normal
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Reflectividad
|
No valorado
|
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|
Tonicidad
|
Normal
|
|
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|
|
Troficidad
|
no presenta
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
6.- ABDOMEN
INSPECCION:
Actitud: Forma: Volumen:
Estado de la superficie:
Circulación colateral: Cicatrices: Movimientos:
NOTA :NO VALORADO.
Deformidades
del abdomen:
1.- De la pared: Grosor del panículo adiposo: cm. Edema: Hernias: Tumores:
Hematomas: Heridas: Diastasis:
2.- Del peritoneo: Ascitis: Abscesos: Adherencias:
Peritonitis:
3.- De las vísceras: Tumores: Útero grávido:
Hepatoesplenomegalia: Nefromegalila: Aneurisma:
Palpación:
Palpación superficial: signos de irritación peritoneal:
Hiperestesia: Hiperbaralgesia: Dolor a la presión profunda: Dolor a la
descompresión: Abdomen de madera: Defensa muscular: Distensión abdominal.
Puntos y zonas dolorosas:
7.- PELVIS
INSPECCION, PALPACION Y ASUCULTACION
EN EL HOMBRE
Testículos
Ingles
Ano
Próstata
Vesículas seminales
Miembro viril
DIAGNOSTICO
PLAN
TRATAMIENTO.