HISTORIA
CLINICA
 
FICHA
DE IDENTIFICACION:
Nombre: María Teresa García Solís   Genero: Femenino      Edad: 52 años
Estado civil: casada                       Ocupación: ama de
casa
Lugar de Origen: Puebla   Fecha de nacimiento: 15-10-
Residencia (Dir. Y Tel.): Rio Salado, Colonia San Manuel.
Lugar y fecha: F.M.BUAP. Fisioterapia.
Hizo la historia: María Teresa Meneses García                
 
 
 
I.- INTERROGATORIO
 
 
1.-ANTECEDENTES FAMILIARES: Preguntar
sobre:
Estado de salud, enfermedad o causas de defunción de
abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge e hijos.
 
Sífilis, tuberculosis, cardiopatías, obesidad,
diabetes, artritis, toxicomanías, alergias, enfermedades mentales o nerviosas:
Preguntado y negado.
 
 
DESCRIBIR LO POSITIVO:
El paciente comenta que su abuela materna falleció de
asma.
 
 
2.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: contestar.
 
1.-
Alimentación: No. de comidas: tres       Cantidad y Calidad: desayuno: cóctel
de frutas, un plato de enchiladas, un huevo, y frijoles; comida: sopa de pasta,
pescado y ensalada de lechuga; cena: un plato de cereal y fruta. Balanceado. 
 Horario:
Desayuno:   10:30 am.   Comida: 3:30 pm.        Cena: 8:00 pm.
2.- Habitación:
En que duerme: En cama matrimonial   Piso:
cemento     
     Aireación: Dos ventanas      Iluminación: Un foco     
Hacinamiento: No presenta
    
Promiscuidad: 1 pareja  Fecalismo: No
evacua al aire libre       Agua: potable      
Drenaje:    Si       Ambiente: agradable
3.- Hábitos
higiénicos: Baño
diario, lavado de dientes dos veces al día, lavado  de manos antes y después  de tomar alimento y antes y después de ir al
baño.
4.- Toxicomanías:
Ninguna.
5.- Ocupaciones
anteriores: secretaria de escuela particular          Actual: ama de casa
    
Higiene:   cuenta con drenaje, agua potable, baños suficientes, buena aireación
e iluminación.           Jornada
de trabajo: 
6.- Escolaridad: especialidad secretaria
 
 
2.
b) ANTECEDENTES PERSONALES  PATOLOGICOS:
 
1.- Sarampión, rubéola, parotiditis, meningitis,
poliomielitis. Preguntado y negado.
2.- Sífilis, gonorrea, chancro blando y duro, crestas
verrugas en genitales. Preguntado y negado.
3.- Tuberculosis. Preguntado y negado.
4.- Paludismo. Preguntado y negado.
5.- Tifoidea y otras salmonelosis. Preguntado y
negado.
6.- Fiebre de Malta. Preguntado y negado. 
7.- Hepatitis infecciosa. Preguntado y negado.
8.- Otitis. Preguntado y negado.
9.- Amigdalitis. Preguntado y negado. 
10.- Fiebre Reumática, Corea. Preguntado y
negado.  
11.- Parasitosis, disentería amibiana. Preguntado y
negado.
12.- Diabetes mellitus. Preguntado y negado.
13.- Alergias (a que causa). Preguntado y negado.
14.- Neurológicos y psiquiátricos. Preguntado y negado.
15.- Trasfusiones. Preguntado y negado.
16.- Inmunizaciones. Preguntado y negado.
17.- Traumatismos, mutilaciones y operaciones.
Preguntado y negado.
 
DESCRIBIR LO POSITIVO:
El paciente comenta haber padecido a los 8 años
varicela.
 
3.-PADECIMIENTO ACTUAL.
 
Describirlo conforme a los lineamientos que a
continuación se dan, con lenguaje fluido, entendible y en ese orden.
 
1.- Nociones de tiempo (fecha de iniciación).
2.- Noción de sitio, causa, circunstancia.
3.- Síntomas cardinales en orden cronológico.
4.- Evolución hasta el momento actual.
5.- Si coexisten varios padecimientos, anotar en
primer término el cuadro que se estime más importante.
 
DESCRIPCION.
Paciente
asintomático 
4.- DEMAS APARATOS Y SISTEMAS.
 
 
 
APARATO
DIGESTIVO:
 
 
1.- Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca seca,
dolor bucal. Preguntado y negado.
2.- Masticación, deglución, odinofagia, disfagia.
Preguntado y negado.
3.- Eructos, agruras, regurgitaciones y pirosis.
Preguntado y negado.
4.-Nausea, vomito, hematemesis y melena. Semiologia.
Preguntado y negado.
5.- Dolor abdominal o sus equivalentes. Semiologia.
Preguntado y negado.
6.- Meteorismo, borborigmos, flatulencia, indigestión.
Semiologia. Preguntado y negado.
7.- Evacuación normal. Constipación, diarrea
(caracteres). Preguntado y negado.
8.- Caracteres de las evacuaciones (melena, sangre
fresca, moco, pus, parásitos, adelgazamiento de heces: Semiologia). Preguntado
y negado.
9.- Prurito, ardor anal, presencia de sangre o pus en
la ropa interior. Preguntado y negado.
10.- Dolor rectal, pujo, tenesmo. Semiologia.
Preguntado y negado.
11.- Cólico hepático. Dolor pancreático. Semiologia.
Preguntado y negado.
12.- ictericia, coluria, acolia. Esteatorrea:
evacuaciones con grasa, con espuma. Preguntado y negado.
 
 
APARATO
RESPIRATORIO:
 
1.- Rinorrea, epistaxis, ardor, dolor y prurito nasal.
Preguntado y negado.
2.- Permeabilidad nasofaringea. Semiologia. Preguntado
y negado.
3.- Disfonía. Semiologia. Preguntado y negado.
4.- Dolor, ardor, prurito, opresión retroesternal.
Preguntado y negado.
5.- Estertores audibles, especificar su horario.
Preguntado y negado.
6.- Disnea. Semiologia. Dolor toracico. Semiologia.
Preguntado y negado.
7.- Tos caracteres. Semiologia. Preguntado y negado.
8.- Hemoptisis. Semiologia. Cianosis. Semiologia. Preguntado
y negado.
 
 
APARATO
CIRCULATORIO.
 
1.- Disnea (de esfuerzos, de decúbito o paroxística).
Preguntado y negado.
2.- Palpitaciones precordiales (ligadas o no al
esfuerzo). Preguntado y negado.
3.- Dolor precordial. Semiologia. Preguntado y negado.
4.- Edemas (horario, sitio, extensión). Semiologia.
Preguntado y negado.
5.- Acroparestesias, fotopsias, acufenos transitorios,
mareos. Preguntado y negado.
6.- Cefalea, sensación de opresión craneana.
Semiologia. Preguntado y negado.
7.- Claudicación intermitente. Preguntado y negado.
APARATO
HEMOPOYÉTICO
 
Tendencia
al sangrado: epistaxis, petequias, menorragia, melena, hematuria,
hemorragia excesiva después de extraer un diente. Preguntado y negado.
Manifestaciones
de anemia: astenia, adinamia, dificultad respiratoria, lipotimias por cambios de
posición, cefaleas, desmayos, taquicardia, hipotensión, pérdida del
conocimiento, inquietud, sed, disnea, sudoración, febrícula e irritabilidad.
Preguntado y negado.
Signos
de choque: hipotensión, hipoestesia e hipotermia. Preguntado y negado.
Policitemias: cefalea,
mareos, tinnitus, vértigo, visión borrosa, cianosis. Preguntado y negado.
Leucopenias: úlceras
bucales. Preguntado y negado.
Manifestación
de infección: fiebre, escalofríos, mialgias, fotofobia, deshidratación.
Preguntado y negado.
Manifestaciones
de leucemia: anemia, hemorragias, linfadenopatía, espleno y hepatomegalias,
anorexia, pérdida de peso y febrícula. Preguntado y negado.
 
SISTEMA
ENDOCRINOLOGICO:
 
Adenohipofisis: acromegalia,
gigantismo, enanismo, pubertad precoz o tardía, galactorrea, impotencia,
frigidez femenina, ginecomastia, polidipsia y poliuria. Preguntado y negado.
Tiroides: tumores en el
cuello, fístulas en la base de la lengua, exoftalmos uni o bilateral, dolor en
el cuello, odinofagia, disfagia, disfonia, taquicardia, aumento de la
temperatura, nerviosidad, irritabilidad, sudoración de palma de manos, pérdida
de peso, lentitud de respuesta en el pensamiento y crecimiento, fatiga fácil.
Preguntado y negado.
Paratiroides: espasmos
musculares, tetania, cálculos renales, disfonía, paresia transitoria, ulcera
peptica.  Preguntado y negado.
Suprarrenales: amenorrea,
virilismo o hirsutismo, edemas, cara de luna, joroba de búfalo, cambios
manifiestos en la pigmentación de la piel y mucosas, obesidad, osteoporosis,
trastornos de la menstruación. Preguntado y negado.
Páncreas: polifagia,
polidipsia, poliuria. Preguntado y negado.
NUTRICION:
 
Sed, debilidad muscular, edema, falta de crecimiento,
anemia, hemorragias trastornos mentales, depresión, diarrea, anorexia,
parestesias, fatiga, dolor muscular, temblores, caries dental. Preguntado y negado.
 
SISTEMA
REUMATOLOGICO:
 
Rigidez matutina, artralgias, dolor a los movimientos.
Hinchazón de las articulaciones, nódulos subcutáneos, debilidad muscular,
enrojecimiento de alguna articulación, fiebre. Preguntado y negado.
 
 
 
APARATO
GENITAL EN LA MUJER: contestar
 
1.- Menarquia: 11
años    Caracteres de la
menstruación: ritmo  cada 28 días   duración:
tres a cinco días    cantidad: normal         dolor: si    
2.- Número de embarazos: 6   partos: 1 
abortos: 3. Cesáreas: 2
Partos prematuros: ninguno   Mortinatos: ninguno
3.- Número de productos nacidos vivos: 3.   distosias: ninguno
4.- Embarazos múltiples: ninguno  toxemias
gravídas: ninguna      atención de sus partos:si
5.- Tensión premenstrual: ninguna
6.- Amenorrea: no    Oligomenorrea: no   Hipomenorrea: no   
7.- Hipermenorrea: no   Polimenorrea: no   Leucorrea: no
8.- Líbido: normal  
9.- Dolor genital. Semiología: ninguno
10.- Glándulas mamarias: dolor: ninguno   
secreciones: no   tumores: no   erupciones: no   galactorrea: no    edema: no
11.- Menopausia: si  
Metrorragia: no
12.- Climaterio: no
 
APARATO
URINARIO: contestar
 
1.- Dolor renal de vías urinarias. Semiologia.: no
2.- Diuresis en 24 hrs.: no
3.- Micción: Caracteres y Semiologia: normal
4.- Orina: caracteres: Clara: si      Turbia: no      Con sangre: no        Pus: no
Con arenillas: no    Otro color: no         Con dolor: no
5.- Edema. Semiologia.: no
6.- Expulsión de cálculos: no
 
 
SISTEMA
MUSCULOESQUELETICO: contestar
 
1.- Dolor óseo, muscular y articular: sitio,
irradiación, intensidad, duración, localización, agentes causales, probables,
circunstancias en que aparecen y calidad de dolor.: no
2.- Amplitud de los movimientos osteoarticulares: todos
3.- Movimientos osteoarticulares anormales.: ninguno
SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO:
 
1.- Movilidad: voluntaria, involuntaria. Parálisis,
paresias, temblores. Preguntado y negado.
2.- Sensibilidad: Superficial: Anestesia,
hiperestesia, hipoestesia, disestesia, parestesia, algias. Profunda: muscular,
osea, articular y propioceptiva. Preguntado y negado.
3.- Distonías neurovegetativas: sudoración,
irritabilidad, cambios de carácter. Preguntado y negado.
 
 
ORGANOS
DE LOS SENTIDOS: contestar
 
1.- Vista: dismetropia, amaurosis, diplopia,
escotomas, hemeralopia y fotosfenos persistentes: astigmatismo, miopía y stagmus.
2.- Olfato: anosmia, cacosmia: normal
3.- Oído: anacusias, hipoacusias, acufenos
persistentes, tinnitus uni o bilateral: normal
4.- Oído: vértigo, trastornos del equilibrio: normal
5.- Gusto: Determinar los sabores: dulce, amargo,
acido, salado, alcalino: normal
Alteraciones en el gusto: ninguna
 
 
ESTADO
PSIQUIATRICO: Contestar.
 
1.- Estado psíquico-somático, personalidad psíquica,
excitabilidad, depresión, angustia, memoria, adaptación, miedos, ira,
indiferente, apasionado, ansiedad, calma, preocupación, melancolía, mal humor,
buen humor, ríes, pesimista, optimista, olvidos, odio, empatia y templaza.: Preguntado y negado
 
Las tres esferas: sitio lugar y tiempo:
 
Cuenta
con las tres esferas 
 
5.- SINTOMAS GENERALES: Subrayar y anotar.
 
Calosfrio, quebranto, escalofrío, fiebre: sudoración,
variaciones en el  peso     Kg., astenia, adinamia, diaforesis y
deshidratación.
Preguntado
y negado
6.- TERAPEUTICA EMPLEADA. Contestar.
 
a.- Remedios caseros: Preguntado y negado.
b.- Medicamentos: Cuales: Preguntado y negado.
Enumerarlos: Preguntado y negado.
Prescritos por facultativo: Automedicacion: Preguntado
y negado.
No medico: Preguntado y negado.
c.- Quirúrgica: nombre: Preguntado y negado.
 
7.- EXAMENES REALIZADOS. Contestar.
 
a.- Laboratorio: análisis, histopatológicos: nombres,
fechas: no cuenta con estudios.
Resultados: ningún estudio
b.- De gabinete: Radiología: nombres, fechas y
resultados: ningún estudio
Electrocardiograma: ningún estudio
Endoscópicos, nombres: ningún estudio
c.- Operaciones exploradoras: ninguna operación.
 
 
II.-EXPLORACION FISICA.
 
1.- DATOS GENERALES: Anotar.
Peso:
no valorado
Estatura:
no valorada
Pulso:
no valorado
Presión
arterial: no valorada
Temperatura:
no valorada.
Respiración:
murmullo vesicular normal.
 
Nota: los datos no valorados fue debido a que la px se
encontraba en cama.
 
2.- INSPECCION GENERAL: Contestar.
 
Sexo: femenino Raza: mestiza Edad
aparente:18años
Integridad anatómica: completa. Constitución: normal.
Conformación: normolínea. Facies :no
Actitud: ninguna. Marcha: no valorada
Respiración: 
Movimientos anormales:
Conciencia: si Inteligencia: si
Medio ambiente: agradable
Fenotipo: habito corporal (tipos), temperamento
(animo), y capacidad reactiva.
Tipos: picnico: astenico: atlético: atlético .di
plástico:
Temperamento: esquizotimico:si
Ciclotímico: enequetico
Capacidad reactiva: neurodistonico-vagal:si.
alérgico: 
Simpaticotonico: bradistrofico:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.- CABEZA
 
A.- CRANEO
 
INSPECCION Y PALPACION: Contestar.
 
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Forma y volumen :no
  valorado. 
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Estado de la
  superficie(cuero cabelludo) 
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Cabello: color castaño
  obscuro. 
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Implantación :femenino 
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Cantidad
  :escasa. 
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Fontanelas en el niño: no
  valorado 
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   | 
   | 
  
   
posterior 
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Huesos:frontal:buen
  estado. 
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parietales:no
  valorado.. 
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temporales:no valorado 
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occipital:Buen estado 
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   | 
   | 
 
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Cisuras:Rolando:no
  comprometido. 
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   | 
  
   
Silvio:no
  comprometido. 
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   | 
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   | 
 
 
 
PARES CRANEALES
 
 
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Olfatorio: no
  valorado. 
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   | 
 
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Óptico:px . :
  no valorado. 
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Motor ocular común:no  valorado 
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   | 
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   | 
 
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Patético:no
  comprometido. 
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Trigémino: : no
  valorado. 
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   | 
   | 
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   | 
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Motor ocular externo: :
  no valorado. 
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l 
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   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
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Facial: : no valorado. 
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   | 
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Auditivo: no valorado. 
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   | 
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   | 
 
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Glosofaríngeo. :
  no valorado. 
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Neumogástrico. : no
  valorado. 
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   | 
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   | 
 
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Espinal: : no
  valorado. 
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   | 
   | 
   | 
 
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Hipogloso: no
  valorado. 
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   | 
   | 
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   | 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 
–     Movilidad: 
•     
Movimientos involuntarios (temblores)
–     Sensibilidad: 
•     
Especial: Normal
•     
General: 
–    
Superficial: Normal
–    
Profunda: Con tono muscular disminuido 
•      Reflectividad: 
–     Tricipital: Normal
–     Rotuliano: Normal
–     Plantar: Normal
•      Tonicidad muscular:
–     Normal 
•      Trofismo muscular:
–     Normal 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
B.-
CARA
 
 
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   | 
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   | 
   | 
   | 
   | 
 
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FRENTE. INSPECCION Y PALPACION: describir. 
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Forma y volumen:forma
  curvilínea  
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Estado de la superficie: 
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Movimientos:simetría
  en las cejas. 
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OJOS. INSPECCION Y PALPACION: 
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Cejas:son simetricas y
  son muy abundantes de color negro. 
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   | 
 
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Parpado superior:no
  presenta dolor. 
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Parpado inferior:no
  presenta dolor. 
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Pestañas:grandes y de
  color negro. 
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Vía lagrimal:permeable. 
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Conjuntivas:no
  valorado 
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 Escleróticas:de color blanco 
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Iris:de color café
  claro 
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Pupilas: son
  isocoricas 
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Reflejos:reflejo
  fotomotor 
  
  
  
  
  
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NARIZ. INSPECCION Y PALPACION: describir. 
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Forma y volumen:aguileña
  y normal. 
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Estado de superficie:piel
  grasosa 
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Movimientos:normales. 
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Huesos nasales:normales 
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Tabique:normal 
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Cornetes:no
  comprometidos. 
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Mucosa nasal:normal. 
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Secreciones:normales. 
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OIDOS. INSPECCION Y PALPACION: DESCRIBIR. 
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Orejas:son medianas. 
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   | 
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Conducto auditivo
  externo: 
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Membrana timpánica: 
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Función auditiva:no
  podía escuchar  
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Función de equilibrio: 
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BOCA. INSPECCION Y
  PALPACION: 
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Labios:de color
  rosa,labio superior pequeño e inferior mediano. 
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Dientes:completos  
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Encías:son de color
  rosa y están normales. 
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Paladar:en buen
  estado. 
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Lengua:rosa y esta
  normal. 
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Faringe:normal con
  simetría en la uvula. 
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Pilares amigdalinos: 
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en buen
  estado. 
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Úvula: 
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en buen
  estado. 
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Amígdalas:en buen
  estado. 
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4.- CUELLO
 
 
INSPECCION Y PALPACION. Descripción.
 
 
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                                  CUELLO. 
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Forma 
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clindrica 
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   | 
   | 
 
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Volumen 
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normal 
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   | 
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   | 
 
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Estado de superficie 
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   | 
 
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Movimientos 
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Tiroides 
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   | 
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   | 
   | 
 
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Laringe. 
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5.TORAX. 
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   | 
 
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   | 
   | 
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Forma 
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   | 
  
   
cono
  truncado 
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   | 
   | 
 
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Volumen 
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normal 
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   | 
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   | 
 
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Estado de superficie 
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color
  normal,sin edema 
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Movimientos 
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inspiración
  y espiración normales 
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Piel 
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bronceada 
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   | 
   | 
 
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APARATO
  CIRCULATORIO. 
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   | 
   | 
   | 
   | 
 
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Auscultación, caracteres
  de los ruidos cardiacos normales. 
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   | 
   | 
 
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Localizacion,tiempo,ritmo,sistolico-diastolico,intensidad,timbre,frecuencia
  y ritmo 
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   | 
 
  | 
   
Mitral.:ritmo normal,
  intensidad normal,normales sistole y distole,intensidad normal 
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   | 
 
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Tricuspide 
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ritmo
  normal,intensidad normal,dsistole y diastole normales 
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   | 
   | 
 
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Aortica 
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ritmo
  normal,intensidad baja,dsistole y diastole normales 
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   | 
   | 
 
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Pulmonar 
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ritmo
  normal,intensidad normal,dsistole y diastole normales 
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   | 
   | 
 
  | 
   
Soplos:localizacion,caracteres
  momento, intensidad y propagacion 
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ausentes 
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   | 
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   | 
 
   | 
   | 
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   | 
   | 
   | 
   | 
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EXTREMIDADES 
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   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
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Integridad 
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Completa 
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   | 
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   | 
 
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Forma  
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Normal 
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   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
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Faneras 
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color
  normal 
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   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
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Ganglios 
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en buen
  estado 
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   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
  | 
   
Edema 
 | 
  
   
en buen
  estado 
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   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
  | 
   
Integridad y estado de
  las articulaciones 
 | 
  
   
completa y
  movimiento normal 
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   | 
   | 
 
  | 
   
Movimiento 
 | 
  
   
No valorado 
 | 
   | 
   | 
 
  | 
   
Sensibilidad 
 | 
  
   
normal  
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   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
  | 
   
Reflectividad 
 | 
  
   
No valorado 
 | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
  | 
   
Tonicidad 
 | 
  
   
Normal 
 | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
  | 
   
Troficidad 
 | 
  
   
no presenta 
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   | 
   | 
   | 
   | 
 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
   | 
 
 
 
 
6.- ABDOMEN
 
INSPECCION:
Actitud: Forma: Volumen:
Estado de la superficie:
Circulación colateral: Cicatrices: Movimientos:
NOTA :NO VALORADO.
 
Deformidades
del abdomen:
1.- De la pared: Grosor del panículo adiposo:          cm. Edema: Hernias: Tumores:
Hematomas: Heridas: Diastasis:
2.- Del peritoneo: Ascitis: Abscesos: Adherencias:
Peritonitis:
3.- De las vísceras: Tumores: Útero grávido:
Hepatoesplenomegalia: Nefromegalila: Aneurisma:
 
Palpación:
Palpación superficial: signos de irritación peritoneal:
Hiperestesia: Hiperbaralgesia: Dolor a la presión profunda: Dolor a la
descompresión: Abdomen de madera: Defensa muscular: Distensión abdominal.
Puntos y zonas dolorosas:
 
7.- PELVIS
INSPECCION, PALPACION Y ASUCULTACION
EN EL HOMBRE
Testículos 
Ingles
Ano
Próstata
Vesículas seminales
Miembro viril
DIAGNOSTICO                                                                          
                                                                                                                          
                                                                                                                                              
                                                                                                                                             
                                                                                                                                             
                                                                                                                                              
PLAN                                                                                       
                                                                                                                                              
                                                                                                                          
                                                                                                                                              
TRATAMIENTO.